| ■ ご注文の内容 |
| 品番： |
| 品名： |
| 個数： |
| 単価： |
| 無料ラッピング：希望する
/ 希望しない (選んで下さい） |
| 備考： |
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| ■ お支払い方法 (選んで下さい） |
銀行振込 / 郵便ぱるる口座振込
/
ペリカン代引き / 郵便代引き/コンビニ後払い(ネットプロテクションズ) |
| ■ ご希望の配達日（郵便代引きは時間指定出来ません） |
| ご希望の時間帯 ：指定なし
/ 午前中 / 12〜16時 / 16〜19時 / 19〜22時 （選んで下さい） |
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| ■ お客様情報 |
| お名前： |
| フリガナ： |
| ご住所： |
| e-mail： |
| 電話番号： |
| 連絡事項：（ご質問・ご意見・ご希望、その他何かありましたら、お書き下さい） |
| ご注文確認の連絡方法 ：メール / FAX /
電話 (選んで下さい） |
| ※FAXでの連絡をご希望の場合はFAX 番号をご記入下さい。
FAX ： |
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| ■ 配送先情報（お届け先が違う場合はご記入下さい。） |
| お名前： |
| ご住所： |
| 電話番号： |
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| ■ アンケート（よろしければご協力下さい） |
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